これをプリントアウトして郵送またはファックスにてお送りください
記入漏れがないようにおねがいいたします

■ご芳名又は名称（ふりがな）：

■ご住所又は連絡先（ふりがな）：

　TEL：

■勤務先及び所在地（ふりがな）：

　TEL：

□一般会員希望

□特別会員希望

■毎月のお積立金額
　1.　5,000円　　　2.　10,000円　　　3.　20,000円
※ご希望のコース番号を○で囲んで下さい。

■紹介者：

■備考：

上記に明記していただきましたら、下記の住所までファックスまたは郵送にてお送りください。
到着確認させていただきましたら、折り返しお返事させていただきます。

〒260-0027　千葉市新田町2-19山口ビル5F
TEL/FAX 043-246-8581
山口商事株式会社美術部　下総屋画廊　宛